Déroulement de l'endoscopie et classifications

• Gastroscopie : préparation du patient

- A jeun

- Avec ou sans anesthésie générale, mais pour réaliser un examen de qualité, ne pas hésiter à aller jusqu'à l'AG

• Prendre son temps : il a été montré que les endoscopistes "lents" ( temps d'examen moyen de 8,6 minutes ) détectaient 3 fois plus de lésions dysplasiques et de cancers  que les endoscopistes "rapides" ( temps d'examen moyen de 5.5 minutes ) et ce quel que soit leur niveau d'expérience (23). La société européenne d'endoscopie digestive ( ESGE ) en 2017 a donc fixé le temps minimum nécessaire à la réalisation d'une gastroscopie ( de l'intubation à l'extubation de l'endoscope ) de 7 minutes dans 2 situations : (24)

- patient ayant une 1ère gastroscopie ou patient n'ayant pas eu de gastroscopie dans les 3 années précédentes

- patient suivi pour gastrite avec métaplasie intestinale

• La pompe à lavage est fortement recommandée (24)
• S'aider d'un capuchon si besoin

• Examen systématisé en lumière blanche SSS "systematic screening protocol for the stomach"

• Recherche d'anomalie de la couleur de la muqueuse ( rougeur/pâleur ) et du relief ( Classification de Paris ) (25)

- Lésions Paris IIc les plus fréquentes dans les cancers

- Saignement spontanée : suspecte de cancer

- Aspect blanchâtre de la muqueuse d'apparence villeuse suspect de métaplasie intestinale  (17)

- Recherche du signe rouge ou " Red sign " fréquent dans les cancers gastriques

• Compte tenu de la faible sensibilité de l'examen en lumière blanche ( environ 30% ), l'ESGE suggère désormais l'utilisation des chromoendoscopies électroniques associées à un grossissement optique chez les patients présentant une dysplasie connue de bas grade ou de haut grade, afin de faciliter l'identification et l'ablation de ces lésions et de détecter les lésions métachrones 

• Puis étude fine de l'architecture des cryptes (26)

- Glandes régulières  ( sans anomalie )

- Aspect tubulovilleux régulier ( métaplasie intestinale ) 

- Distorsion glandulaire, glandes irrégulières, absence de glande ( dysplasie / cancer )

• Et étude fine de la vascularisation

- Calibre des vaisseaux: régulier ? irrégulier ? ( dilatation, hétérogénéité de forme, altération brutale du calibre, disparition ) (14)

- Densité vasculaire: Homogène ? Hétérogène?

• Rechercher une ligne de démarcation de la lésion ++ ( cancer, dysplasie de haut grade )
• Réaliser des biopsies ciblées sur les anomalies visualisées ou si possible les réséquer ( à discuter si traitement par dissection sous muqueuse envisagé )
• Si métaplasie intestinale: cartographie chromoendoscopie 

A- Classification de Paris 

- 80% des cancers gastriques superficiels sont classés Paris IIc (27)

B- Classification de Kimura Takimoto modifiée

- Classification endoscopique permettant de prédire et stratifier le risque d'adénocarcinome gastrique

- Classification de l'atrophie selon 3 grades: normal ( sans atrophie ), limitée ( antrale et atrophie à prédominance antrale ) et étendue ( prédominance du corps de l'estomac ou pan-atrophie )

- Utilise l'identification d'une ligne de démarcation de l'atrophie : la frontière entre muqueuse non atrophique et atrophique correspond en lumière blanche à une différence de couleur ainsi qu'une différence de relief de la muqueuse gastrique (28) 

- Concordance dans 69,8% des cas entre image endoscopique et histologie, bonne reproductibilité avec kappa pondérée de 0,76 ( IC à 95% 0,71-0,80 ) (6)

Les classifications utilisant les chromoendoscopies reposent essentiellement sur l'analyse :

• de la surface glandulaire
• de la vascularisation

C- Classification de Pimentel-Nunes (26)

- Stade A : vaisseaux réguliers et une surface glandulaire en nids d'abeilles (antre) ou en rond (corps) = Muqueuse normale ( Se 76%/Sp 95% )

- Stade B : aspect tubulo-villeux de la muqueuse et/ou présence de crêtes bleues et/ou aspect de substance blanche opaque = Métaplasie intestinale ( Se 90%/Sp 81% )

- Stade C : aspect irrégulier des vaisseaux et des glandes = Dysplasie de haut grade/cancer ( Se 84%/ Sp 98% )

D- Classification  japonaise VSCS ( Vessels and surface classification system )

 Combine 3 critères:

- la présence d'une ligne de démarcation entre muqueuse saine et muqueuse pathologique

- une surface irrégulière

- des microvaisseaux irréguliers

Dans une étude portant sur 417 ADK gastriques superficiels, des endoscopistes experts et débutants ont recherché ces 3 critères dans des images obtenues en LB et en BLI. L'évaluation par les experts a montré la présence d'une ligne de démarcation dans 99% des cas, une surface irrégulière dans 96% des cas  et une microvascularisation irrégulière dans 96% des cas avec un bon accord interobservateurs ( résultats comparable dans le groupe débutants ) (29)